様式１
放射線量計借受書
いわき市長
私は、下記の貸出条件を遵守し、いわき市が管理する放射線量計を借受けます。
平成 年 月 日
住 所
① 住民登録
② 現 住 所
氏 名
▼ 団体の方が手続きされる場合は、「代表者」の欄に必ず記入してください。 住
所 氏 名
電話
● 返却期限は厳守のうえ、貸出を受けた窓口に速やかに返却すること。
● 機器を紛失した場合、または理由なく返却がない場合、あるいは破損した場合は実費 を弁償していただきます。
● 貸出期間中の測定結果等は、「放射線量測定結果報告書」に記入のうえ機器返却時 に提出していただくこととし、測定結果は市内の放射線量を把握・公表等に活用させ ていただきます。なお、公表は、個人を特定して行うものではありませんので、あらかじ め御了承ください。
受 付 欄
□ 本人確認 ○ 運転免許証 □ 期 限 月 日
○ 保険証等
□ 機器No. Ｌ－
貸出 担当者 ※梱包箱側面のHGS No.を確認
すること。 返
却 □ 確認 ※返却時に動作、電池残量、汚染状況を確認すること。
様式１
※ 提出日現在の住民登録（住民票）の住所
※ 実際にお住まいの住所(①に同じ場合は同上)
(自宅) (携帯) 電話
代 表 者
【太枠内の該当する欄に必要事項を記入してください】
放射線量計借受書（記入例）
いわき市長
私は、下記の貸出条件を遵守し、いわき市が管理する放射線量計を借受けます。
平成２４年１月３０日
住 所
① 住民登録
いわき市平字梅本２１
② 現 住 所
同上
氏
名
梅本 太郎
22-1111
090-0000-0000
▼ 団体の方が手続きされる場合は、「代表者」の欄に必ず記入してください。 住
所 氏 名
電話
● 返却期限は厳守のうえ、貸出を受けた窓口に速やかに返却すること。
● 機器を紛失した場合、または理由なく返却がない場合、あるいは破損した場合は実費 を弁償していただきます。
● 貸出期間中の測定結果等は、「放射線量測定結果票」に記入のうえ機器返却時に提 出していただくこととし、測定結果は市内の放射線量を把握・公表等に活用させてい ただきます。なお、公表は、個人を特定して行うものではありませんので、あらかじめ御 了承ください。
受 付 欄
□ 本人確認 ○ 運転免許証 300101111100 □ 期 限 2月1日 ○ 保険証等
□ 機器No.
Ｌ－
０７５７
貸出
担当者
高 津
※梱包箱側面のHGS No.を確認すること。 返
却 □ 確認 ※返却時に動作、電池残量、汚染状況を確認すること。
※ 実際にお住まいの住所(①に同じ場合は同上)
(自宅) (携帯) 電話
代 表 者
貸 出 条 件
※ 提出日現在の住民登録（住民票）の住所 【太枠内の該当する欄に必要事項を記入してください】
